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歯科で矯正する時に保険は使えるの？医療保険とレセプトについて
24.10.22
カテゴリ:BLOG
日本は世界で少ない国民皆保険制度を取り入れた国
「国民皆保険」という言葉を知っていますか？これは日本の医療保険の制度の事で、「原則として日本国民全員が公的医療保険に加入し保険料を支払うことで、医療行為を受ける時のお互いの負担を軽減する制度」の事です。
「自助・共助・公助」でいうところの、「共助」にはいります。また、医療保険制度の安定のために税金も使われているので、「公助」でもあります。
海外の多くの国々では、医療保険の加入は個人でのみ行うもので入っていないという人も多くいます。そのため、同じ医療行為を受けたとしても負担金が大きく違ったり、場合によっては医療行為を受けることができないこともあります。
このような海外の国々に比べると、日本は医療行為を安心して受けることができます。
医療保険の仕組み
日本に住んでいる人は、基本的に国民健康保険や共済保険、社会保険健康組合保険などの、公的医療保険に加入しています。どの保険に加入するかは勤め先や年齢にもよって違いますし、負担する毎月の保険料に関してもそれぞれ違います。
また、病院の窓口で支払う治療費の負担割合も人によって違います。
保険料や負担割合は、その人の年齢、家族構成や経済状況などによってそれぞれの医療保険組合が決定しています。
保険請求（レセプト）について
公的医療保険を使って診療を受けることができるのは、保険医として認められた医師による治療のみです。そして、保険医が医療行為を行う医療機関の事を保険医療機関といいます。
保険医療機関に診療の対価として支払われる費用の事を「診療報酬」と呼び、医療行為ごとに厚生労働大臣が定めた保険点数を合算していくことで、算出します。
保険点数は「１点＝１０円」と定められていて、全国どこでも同じように適用されます。
こうして算定された診療報酬のうち、患者さんの加入する医療保険組合が定めた負担割合の金額を窓口で受け取り、残りは医療保険組合に申請して支払ってもらうのです。
この申請のことを「保険請求（レセプト請求）」と呼びます。保険請求は翌月の１０日までに各保険組合に申請を出して受理されると、診療報酬を受け取ることができます。
保険医療機関の窓口で保険証やマイナンバーカードの提示を求められるのは、その人がどの医療保険組合に加入しているのかと負担割合を確認するために重要なことなのです。
公的医療保険が適用されない医療について
公的医療保険に定められている治療内容（保険医療）は限定されていて、場合によっては希望したような医療行為を受けることができないこともあります。
保険医療では、「この傷病名の場合は、この治療」という風に、傷病名ごとに行える治療内容が限定されています。保険医療に適用される治療は、「多くの人が該当する治療法である」などいくつかの条件によって定められています。
これは、公的医療保険が加入者の支払っている保険料から診療報酬を支払うため、できるだけその診療報酬の金額を高くしないためのものです。
例えば、『がん治療のために新しい治療法を受けてみたいけど、その治療法がまだ新しくて効果が必ずでるとは認められておらず、公的医療保険に定められていない』などの場合には、患者さんが全ての医療費を支払う必要があるので、高額な医療費を負担することになります。
このように、公的医療保険外の医療行為を「保険外医療」といいます。
その他には、「肌をきれいにしたい」や「脱毛したい」など見た目をきれいにするための医療行為は、『ケガや病気が理由ではない医療行為』に該当するため傷病名をつけることができません。この様な場合には、保険外医療とみなされます。
保険外医療は患者さんご自身の費用負担は大きくなりますが、そのかわり自分に合った自由度の高い医療行為を受けることができるというメリットもあります。
歯科での保険医療と保険外医療
歯科では、保険医療と保険外医療の内容はどのように違うのでしょうか。
歯科医院で行う治療に関しては、他の診療科よりも保険外医療を使う場面が多くあると思います。
たとえば、インプラント治療も保険適用はされません。インプラント治療は歯を失った箇所に金属などの素材で作られた土台を顎骨に埋め込み、その上に被せものをつけるといった外科手術が必要な治療です。
しかし、歯を失った場合にはインプラント治療以外にも「入れ歯」や「ブリッジ冠」などの保険適用になる治療法があります。入れ歯やブリッジ冠は外科治療をする必要がなく、安全性も高いので多くの人が受けている治療法です。インプラント治療は、現状では治療を受ける患者さんも入れ歯やブリッジ冠に比べると少なく、「見た目をきれいにするため」などの医療目的以上の理由もあるということで、保険適用外となっています。
他にも、むし歯の治療後に被せる冠に関しても保険外医療のものがあります。
前歯の冠を入れる場合には、保険適用の治療では合銀で鋳造されている前面のみが白い陶器で内側（口蓋・舌側）は銀色のままの補綴物（ほてつぶつ）を装着する処置が行われます。
医療行為を行うという意味であればそれでも問題ないですが、審美的な理由で内側も白い補綴物（セラミックなど）にしたい場合には保険外医療となります。
最近では、保険適用の補綴物のなかにもプラスチック製の前面が白くなっているものもありますが、これは強度の問題などから適用されるための条件が厳しく定められています。この場合は保険医が条件を満たしていると判断した場合のみ、保険適用の治療として認められます。
また歯を白くするためのホワイトニング治療などは、ケガや病気が理由ではなく審美的な目的とみなされるため、保険外医療となっています。
矯正歯科治療での保険医療と保険外医療
では、矯正歯科治療の場合はどうなのでしょうか。
矯正歯科治療は、保険医療と保険外医療の両方のケースがあります。
矯正歯科治療の目的は、咬合不全（咬み合わせが上手くいかず、食事や呼吸をすることなどに問題がある）の改善や顎変形症（顎が変形したことが原因で、痛みなどがある）の治療目的の場合と、見た目が悪く歯並びをきれいに直したいなどの審美的な目的の場合が考えられます。
①「厚生労働大臣が定める疾患」が起因した咬合異常に対しての矯正歯科治療
②前歯か小臼歯（臼歯のうち前から２本目まで）の永久歯が上手く生えてきていないことで咬合異常が起きていて、特別な外科手術を必要とする状態の場合に行われる矯正歯科治療
③顎変形症による特別な手術をする場合の手術前または手術後に行われる矯正歯科治療
この３つに該当した場合には、矯正歯科治療に医療保険が適用されます。
しかし、この条件を満たす患者さんはあまり多くないと思われるので、矯正歯科治療を保険医療として受けるのは難しい場合が多いと思われます。
ですが、保険外医療の場合には患者さんそれぞれのニーズに合った治療方法を制限されることなく選ぶことができます。
保険外医療は必ずしも必要な医療行為では無いこともあるかもしれませんが、私達の生活を豊かにするためには必要なものだと思います。
プルチーノ歯科・矯正歯科では、痛みも少なく見た目にも目立ちにくいマウスピースを使った最新の治療法、インビザライン矯正を行っています。患者さんそれぞれのご希望やお悩みに合わせた治療を一緒に考えながら計画して行いますので、安心してご相談ください。
